摘要：近年來，有關藥物不良反應的報道越來越多，引起了臨床醫務人員的廣泛關注。文章通過對藥物不良反應的分析，探討引起藥物不良反應的相關因素，并由此提出臨床合理用藥可遵循的原則，以期為臨床醫務人員工作者提供參考，以降低藥物不良反應發生風險，提高臨床用藥安全性，以使患者獲得滿意臨床治療效果，保障患者生命健康。
關鍵詞：臨床用藥;合理性;不良反應;
藥物不良反應是指合格藥品在正常的用法用量下出現的與治療目的無關的或意外的有害反應[1]。據有關報道，我國每年有5 000萬左右的患者住院治療疾病，其中至少有250萬人是因藥物不良反應入院，嚴重的不良反應占20%,而死于藥物不良反應的患者占比近8%[2]。怎樣在治療疾病的同時盡可能減少藥物的不良反應，做到合理用藥，成為廣大醫務人員及患者關心的問題。筆者就藥物不良反應相關因素及如何保障臨床用藥合理性等問題進行綜述，報道如下。
1 引起藥物不良反應的因素
引起藥物不良反應的因素較多，也較復雜，概括起來主要有三方面的因素，包括藥物相關因素、患者因素與醫源性因素。
1.1 藥物相關因素
1.1.1 藥物的藥理作用：
很多藥物之所以造成不良反應，是因為其本身的藥理作用，如甲硝唑主要用于厭氧菌引起的感染，卻會引起惡心、嘔吐；甲氧那明可用于支氣管哮喘、過敏性鼻炎，但服用后會有惡心、口干、頭暈等不良反應。還有一些藥物長期使用會有明顯的不良反應，如糖皮質激素本身具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，但是長期使用糖皮質激素，會使毛細血管變性出血，進而使皮膚、黏膜出現淤點和淤斑，還會引起類腎上腺皮質功能亢進癥；卡托普利是降壓藥，但是長期服用會引起咳嗽；這些不良反應或是常見反應，或是偶發反應，在服用過程中會引起患者不適。
1.1.2 藥品種類：
萬婷等[3]統計分析2018—2020年南城縣人民醫院110例不良反應的臨床資料，發現其中抗生素引起的不良反應有70例，占63.6%。孟祥云等[4]對合肥市第二人民醫院2016—2018年上報的藥物不良反應進行統計，并做了回顧性分析，分析結果顯示，發生不良反應的藥品種類主要為抗菌藥，其次為抗腫瘤藥，以及中藥制劑，其中導致嚴重不良反應的主要是抗腫瘤藥�？咕幇l生不良反應的比例較高，主要與這類藥物在臨床上使用范圍較廣、使用的量大有關。腫瘤患者自身免疫力通常較低，生理代謝相對較差，而抗腫瘤藥物特別是細胞毒藥物等，其本身就具有較大的毒性，容易引起惡心、嘔吐、發熱等不適。李慧俠等[5]將2019某醫院藥物不良反應報表匯總發現，心血管系統藥物所致的不良反應居首位，究其原因：心血管類藥物主要使用人群為老年人，而老年人本身就是藥物不良反應的高發人群。王瑞芹等[6]研究發現，中藥及其提取物引起的不良反應所占比例較高，中藥注射劑成分復雜，且穩定性差，容易引起變態反應。另外，使用中藥也要注意配伍禁忌，如果使用不當也會產生不良反應。李田軍[7]、李璇等[8]認為，中藥制劑的化學組成成分較復雜，作用靶點多，甚至有的中藥部分成分可能成為半抗原或者是抗原等，容易誘發藥物不良反應。
1.2 患者因素
1.2.1 年齡：
孟祥云等[4]在研究中發現，藥物不良反應主要集中在41～89歲，占80.12%,其中66～89歲占41.20%,以老年人居多。李慧俠等[5]也發現，年齡>60歲的老年人藥物不良反應發生率高，老年人的免疫力下降，機體代謝能力下降，很多老年人可能還有其他的基礎疾病，使用藥物數量較多，不良反應發生率高。初曉陽等[9]在報道中提到，兒童正處于生長發育期，器官發育尚不完全，特別是肝臟和腎臟，這就使得兒童在藥動學和藥效學方面與成年人不同。故在給老年人及兒童用藥時，應更加謹慎，確保合理、規范用藥。
1.2.2 性別：
有關性別與藥物不良反應的研究報道較少，很多藥物不良反應的統計顯示男女不良反應的發生率基本持平[1,10]。趙思雨等[11]報道，抗癲癇藥物引起皮膚不良反應的風險與性別相關，有一種趨勢是女性相較于男性風險更高，在對3 793例中國癲癇患者的回顧性分析發現，服用抗癲癇藥物后發生皮損的女性人數是男性的2倍。另外，唐炯等[12]對文獻進行分析發現，抗真菌藥物不良反應發生率男性患者比例高于女性，可能是由于慢阻肺等免疫功能低下的患者中男性多于女性，造成使用抗真菌藥的患者男性對于女性，進而反映出男性藥物不良反應發生率較高。因此，性別與藥物不良反應的相關性并不是特別明確。
1.2.3 用藥依從性：
是指患者按醫師的規定進行治療，用藥與醫囑一致。有資料顯示，全球有25%～50%的患者未遵照遺囑服用藥物。據統計，藥物依從性差每年導致美國約12.5萬人死亡，其中有10%的患者住院進行治療[13]。李旭等[14]報道，隨著年紀增加，老年人記憶力逐漸減退，加上多數老年人不止服用一種藥物，每種藥物服用時間不同，這就導致了老年人用藥依從性差，不僅影響藥效，還增加了不良反應的發生風險。故提高用藥依從性可以減少藥物不良反應的發生。
1.2.4 血型及種族：
據王洪榮[15]報道，種族及血型也會影響藥物不良反應，但是目前相關研究報道很少，本文不做詳細論述。
1.3 醫源性因素
患者發生不良反應有很多醫源性因素，如醫師用藥不當、用藥途徑的影響，還有醫院藥品管理問題。
1.3.1 用藥不當：
蔡莉花[16]整理某醫院的用藥處方，對用藥不當的情況和患者出現的不良反應進行統計分析，發現在5 000例研究對象中，藥物不當出現不良反應的有215例(4.3%)。其中的用藥不當包括用藥配比不當、用法用量不當、給藥方式有誤等。臨床用藥時，醫師為了增加藥物療效，往往會同時使用幾種藥物，即聯合用藥，但是這也可能會增加藥物不良反應的發生。沙丁胺醇與糖皮質激素合用時，有可能引起低鉀血癥，從而導致心律失常，同時應用其他腎上腺素受體激動劑時，其作用可增強，不良反應也可能加重。合用茶堿類藥物時，可增強沙丁胺醇的松弛支氣管平滑肌作用，不良反應也可能增強[17]。馬郁文等[18]報道，克拉霉素可抑制經CYP3A4介導的阿托伐他汀鈣的代謝，由此可能導致橫紋肌溶解等嚴重不良反應，故不建議兩種藥物合并使用。因用藥不當所帶來的藥物不良反應的報道不斷增多，在臨床用藥時，醫務人員應該仔細閱讀用藥說明，要充分考慮藥物的藥理作用、配伍禁忌、用法用量等，同時還應該關注聯合用藥所引起的不良反應，盡量減少藥品種類，以免引發不良反應。
1.3.2 用藥途徑：
用藥途徑指藥物和人體接觸作用的途徑，臨床常見的用藥途徑有口服給藥、直腸給藥、吸入給藥、靜脈給藥、肌內給藥等。據研究，藥物不良反應的發生與用藥途徑有很大關系。李慧俠等[5]在某年度上報的147例不良反應中發現，靜脈滴注占59.18%,遠高于其他給藥途徑；楊瓊等[17]研究抗生素引起的不良反應發現，靜脈注射引起的不良反應所占比例高達80%;林俊等[19]經過對照阿奇霉素口服給藥和注射給藥得出結論，阿奇霉素不同給藥途徑療效相當，但是口服給藥可以減少不良反應發生。由于靜脈給藥，無肝臟首過消除效應，生物利用度高、起效快，使其在臨床用藥過程中使用率較高[20]。另外，靜脈給藥時，藥物直接進入血液，刺激性較強，也就增加了不良反應的發生。遵守“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，有助于減少藥物不良反應。
1.3.3 濫用抗生素：
濫用藥物增加了藥物不良反應發生率，甚至會引起嚴重的不良反應�？股貜V泛應用于臨床醫療中，對疾病的治療有顯著的效果，但是我國抗生素濫用現象較普遍，這也極大的增加了藥物不良反應發生風險。據報道，我國發生的藥物不良反應的1/3是由抗生素引起的，抗生素具有毒性反應，長期大量使用會損害患者的肝臟、腎臟及視覺聽覺神經[21]。杜絕抗生素濫用，加強用藥安全，才能進一步減輕對患者的損傷。
1.3.4 醫院藥品管理問題：
醫院對藥品的來源控制不嚴、儲存不當等都會影響藥物質量，進而影響藥物不良反應發生率。同一種藥物，如果廠家不同、技術水平不同、雜質去除率不同，也會影響不良反應的發生率。藥品生產過程中可能混入微量高分子雜質，也會引起不良反應。若生產不當或者保管不當，使藥物受到了污染，會引起嚴重不良反應。另外，藥品儲存不當引起霉變、渾濁、沉淀等，也會引起不良反應。因此，預防和減少藥物不良反應，醫院對藥品的管理也是重要環節。
2 如何保障臨床合理用藥
2.1 醫師要充分了解患者的基本信息
醫師應充分了解患者的基本情況，如既往用藥史、近期用藥時間、用藥原因、藥物過敏史等，在用藥時才能做的心中有數。
2.2 對疾病做出明確診斷
醫師在診療過程中，要對患者的疾病做出及時、正確的診斷，這是合理用藥的基礎，如果在未明確病情的情況下就盲目用藥，易引起藥物不良反應。醫師應具備扎實的醫學知識，仔細斟酌患者病情，進而做出診斷，明確診斷之后，慎重選擇藥物。
2.3 根據藥理學特點選擇合適的藥物
在診斷明確后，醫師要合理選擇藥物，這直接影響著臨床治療效果和藥物不良反應發生率。要充分了解相應藥物的藥理作用、用法用量以及可能引起的不良反應，結合藥理學特點，選擇合適的藥物，減少或者避免不必要的不良反應。在選擇藥物過程中，充分考慮患者的個人情況，特別針對老年人群和兒童患者，以及過敏體質患者，用藥應謹慎，要重點考慮可能出現的不良反應。如果是聯合用藥，一定注意藥物之間的相互作用、配伍禁忌，選擇療效佳且不良反應少的治療方案，避免過度用藥，進而避免或減少藥源性疾病的發生。
2.4 制定詳細的用藥方案
在選擇藥物過程中，要考慮藥物的療效，還要注意藥物的不良反應，在用藥過程中多觀察患者反應，多與患者溝通，如果不良反應較多，應立即更換藥物，以減少對患者的不適。在臨床診療過程中，結合患者的病情和及藥物藥學特點，選擇治療效果好，且不良反應相對較少的方案。
2.5 合理用藥指導
醫務人員用通俗易懂的語言詳細講解各類藥物的相關知識，如藥物具體作用、可能產生的不良反應、藥物用法、口服劑量等。讓患者知道按時按量用藥的重要性及相關不良反應的應對措施，叮囑患者嚴格遵照醫囑服藥，切勿自行增減藥量及停藥。
2.6 減少注射劑型的使用
在臨床用藥過程中，醫師應嚴格遵守“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，盡量減少注射劑型的使用，降低不良反應發生率。
2.7 醫院加強藥品管理
在選購藥品時，醫院要保證購買藥品渠道正規，保證藥品的質量。加強對藥品入庫的驗收工作，防止非正當渠道的藥品進入醫院。對于藥品的儲存，根據藥物的不同特性加強保管，防止出現霉變、受潮等問題。要定期檢查藥品，明確藥品的使用日期，及時處理過期的藥品。
2.8 患者是合理用藥的關鍵
患者就診時要將病情及用藥情況如實告知醫師，特別是有藥物過敏史的患者。醫師開具處方后，要嚴格按照處方用藥，特別是口服藥，不要自行停藥，不要私自改變服藥頻次，正確合理用藥才是最安全的。另外，用藥后密切觀察不良反應，如有不適及時就醫，以減少或避免出現嚴重不良反應。
綜上所述，通過分析藥物不良反應相關因素，探討和擬定了用藥合理化建議。在臨床工作過程中，加強藥品管理，加強醫務人員的醫藥知識儲備，在用藥過程中，明確診斷，合理使用藥物，加強對兒童及老年患者的監測，盡量減少靜脈用藥，同時向患者講解藥物相關知識，提高用藥依從性，可有效減少藥物不良反應的發生，確保用藥安全。
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